施設ケアプランの書き方｜特養・老健の施設サービス計画書 第1表・第2表の文例と、同意・交付・見直しの記録
施設サービス計画書は、毎月のように誰かの更新が来るのに、書くたびに迷う書類です。気がつくと、どの入所者の第2表にも「安全に過ごす」「健康管理に努める」が並び、読み返しても誰の計画か分からない、ということが起きます。
この記事では、特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）と介護老人保健施設の計画担当介護支援専門員に向けて、運営基準で決まっている流れ・第1表と第2表の書き方・日課計画表・担当者会議と施設介護支援経過・同意と交付・見直しの記録を、文例つきで整理します。
※様式や運用は保険者（市町村）・指定権者・施設によって異なります。単位数や加算の要件は扱っていません。文例の入所者・家族・職員・日付はすべて架空です。
1. 運営基準で決まっている流れ
施設サービス計画の手順は、介護老人福祉施設の基準 第12条で決まっています。順番に並べると次のとおりです。
| 順番 | すること | 抜けやすいところ |
|---|---|---|
| 1 | 計画担当介護支援専門員が計画の作成を担当する | |
| 2 | アセスメント（入所者及びその家族に面接して行う） | 面接の趣旨を説明し、理解を得たことの記録 |
| 3 | 計画の原案を作る | |
| 4 | 担当者の意見を聞く（サービス担当者会議、または照会など） | 照会したときの日付・内容・回答 |
| 5 | 原案を入所者又は家族に説明し、文書で入所者の同意を得る | 同意の主体を家族にしてしまう |
| 6 | 計画を入所者に交付する | 交付日と交付先 |
| 7 | 実施状況を把握し、定期的に入所者に面接して、結果を記録する | 面接できなかった月の理由 |
| 8 | 要介護更新認定・区分変更認定のときは、変更の必要性について担当者の意見を聞く | 認定が出たのに意見を聞いていない |
老健の場合は、原案を医師の治療の方針にも基づいて作る点が加わります。在宅復帰に向けた目標を持つ入所者が多いのも、特養との違いです。
記録の保存は、国の基準では完結の日から2年間です（第37条）。条例で5年などと定める自治体があるので、指定権者の条例を確認してください。
2. 第1表：入所者と家族の意向を分けて書く
第1表でいちばん多いのは、家族の言葉だけが書かれていて、入所者本人の意向が見えない形です。入所者の言葉は短くても、そのまま「 」で残します。言葉で表しにくい人は、表情や選んだものなど、見て分かった事実を本人の意向として書きます。
NG家族：施設で安全に過ごしてほしい。本人：特になし。
OK本人：「ここのご飯はおいしい。たまには畑の話がしたい」。言葉が出にくい日も、園芸の時間になると窓の外のプランターを指さしている。
長女：「転ばずに、穏やかに過ごしてくれたら。月に一度は顔を見に来たい」
総合的な援助の方針は、多職種が同じ方向を向くための一文です。「安全に配慮し、健康管理に努める」ではどの入所者にも当てはまるので、その人の暮らしで大事にすることを一つ入れます。
NG安全に配慮し、健康管理に努めながら、穏やかに過ごせるよう支援する。
OK畑仕事を続けてきた（入所者A）さんが、ユニットのプランターの水やりを日課にし、長女の面会を楽しみに過ごせるようにします。転倒を防ぐため、動き出しの時間を職員で共有し、身体拘束はせずに見守りと環境の工夫で対応します。
3. 第2表：目標の主語は入所者
第2表の目標は、入所者がサービスを受けながら到達しようとする姿です。施設や職員がすること（入浴介助を行う、見守りを行う）は、目標ではなくサービス内容の欄に書きます。
NG長期目標：安全に入浴できる。短期目標：入浴介助を週2回行う。
OK長期目標：好きな時間に湯船につかり、さっぱりした気持ちで1日を過ごせる。短期目標：入浴の日に、浴室まで歩行器で歩き、自分で手すりを持って湯船に入れる。
ニーズ（生活全般の解決すべき課題）は、入所者の言葉を手がかりに「〜したい」「〜で困っている」の形で書くと、目標とサービス内容がつながります。
第2表の1ブロックの文例
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）：「みんなと同じものを食べたい」。食事の途中でむせることが増え、本人は食べる量を減らしている。
長期目標：食事の時間を楽しみにし、むせを気にせず食べられる。（期間：（ 4 ）月から（ 9 ）月）
短期目標：昼食と夕食を、職員の声かけで姿勢を整えてから食べ始め、主食を半分以上食べられる。（期間：（ 4 ）月から（ 6 ）月）
サービス内容：食事前にいすに深く座り直す声かけ（介護職員）／食形態は歯科医師・管理栄養士の判断に沿って用意する（管理栄養士）／むせた回数と食べた量を記録し、看護職員に伝える（介護職員）／月1回、食べる様子を多職種で確認する（計画担当介護支援専門員）
頻度：毎食（確認は月1回）
食形態や薬の調整などの医療に関わる判断は、計画担当介護支援専門員や介護職員が決めた書き方にせず、医師・歯科医師・看護職員・管理栄養士の判断に沿う形で書きます。
入浴について書くときは、基準の「1週間に2回以上」は下限であることに注意します。「週2回」を標準のように書かず、本人の希望や体調に合わせた回数と、入浴できない日の清拭などを添えます。
4. 日課計画表（第4表）と週間サービス計画表（第3表）
施設の標準様式では、第3表の週間サービス計画表と、第4表の日課計画表のどちらかを使います。ユニットケアの施設では、1日の流れの中で誰が何をするかが見える日課計画表が使いやすいことが多いです。
| 時間 | 共通のサービス | 個別のサービス（入所者A） | 担当 |
|---|---|---|---|
| 7時 | 起床・整容 | 自分で顔を洗えるよう、洗面台に座れる位置を整える | 介護職員 |
| 10時 | 水分補給 | プランターの水やり（本人の役割） | 介護職員 |
| 12時 | 昼食 | 食べ始める前に姿勢を整える声かけ | 介護職員 |
| 14時 | 入浴（火・金） | 浴室まで歩行器で歩く。手すりの位置を確認 | 介護職員 |
| 21時 | 就寝 | 眠れないときは温かいお茶を出し、話を聞く | 介護職員 |
日課計画表は「施設の日課の写し」にせず、その入所者だけの欄に本人の役割や楽しみを入れると、第2表の目標とつながります。
5. 担当者会議（第5表）と施設介護支援経過（第6表）
施設の第5表はサービス担当者会議の要点、第6表は施設介護支援経過です。居宅の様式と番号の意味が違うので注意します。
会議の要点は、「意見を聞いた」で終わらせず、誰が何を言い、何が決まったかを残します。
NG各職種から意見をもらい、原案どおりで了承された。
OK看護職員（E）：食後30分は上体を起こして過ごす時間をとりたい。管理栄養士（K）：主食はおかゆに変えずに、副菜をきざみにして様子を見る。結論：昼食後は30分リビングで過ごす日課を加え、2週間後にむせの回数を確認する。
施設介護支援経過には、定期的な面接の記録を残します。基準は「定期的に入所者に面接」で、回数は施設が入所者の状況に応じて決めます。面接できなかったときは、入院など入所者側の事情を具体的に書きます（職員の多忙は理由になりません）。
施設介護支援経過の文例（定期の面接）
（ 6 ）月（ 12 ）日（ 14 ）時 居室で面接。本人「お風呂は気持ちいい。歩いて行けるようになった」。入浴日は浴室まで歩行器で歩けている（介護記録で6回中6回）。主食は半分以上食べた日が14日中11日。短期目標はおおむね達成。むせは週2回から週1回に減ったと看護職員（E）から報告あり。次回の見直しで、食事の目標を「全量に近い量」に上げるか多職種で確認する。
6. 文書による同意と交付
同意の主体は入所者です。家族は説明を受ける相手で、家族の同意だけでは基準の形になりません。交付先も入所者です。
NG長女に説明し、同意を得た。計画書は長女に郵送した。
OK（ 4 ）月（ 3 ）日、居室で入所者Aと長女に計画書の内容を説明した。入所者Aは「水やりは続けたい」と話し、自分で署名した。同日、計画書の写しを入所者Aに渡した。長女には面会時に同じものを渡した。
本人が字を書けない場合に家族が代わりに署名したときは、本人に説明したこと、本人の反応、代わりに書いた人と理由を経過に残しておくと、後から説明できます。
7. 見直しのタイミングと記録
次のようなときは、計画を見直すかどうかを判断し、その結果を記録します。
- 要介護更新認定・区分変更認定があったとき（担当者の意見を聞くことが決まっている）
- 入院から戻ったとき、状態が大きく変わったとき
- 看取りの時期に入ったとき（家族との話し合いと、本人の好みの確認）
- 目標の期間が終わったとき
看取り期の計画は、医療の判断を主治医が行うことを前提に、本人が好きなこと・家族が付き添える時間・苦痛の様子を観察して伝える役割を書きます。
身体拘束をしない方針も、計画に書いておく項目です。身体的拘束等は緊急やむを得ない場合を除いて行わないことが基準で決まっていて、家族の同意は身体拘束の根拠になりません。転倒が心配な入所者には、見守りの時間帯や環境の工夫を計画に書きます。
8. 抜けやすいところ
- アセスメントで、入所者と家族に面接しているか
- 第1表に、入所者本人の言葉（言葉が出にくい人は見て分かった事実）があるか
- 第2表の目標の主語が入所者になっているか（職員の行為を目標にしていないか）
- 医療に関わる内容を、医師・看護職員・管理栄養士の判断に沿う形で書いているか
- 担当者会議の要点に、誰の意見で何が決まったかがあるか
- 文書による同意が入所者から得られているか、交付先が入所者か
- 更新認定・区分変更のときに、担当者の意見を聞いた記録があるか
- 面接できなかった月に、入所者側の事情が具体的に書かれているか
あわせて読んでおきたい記事
居宅のケアマネジャーから引き継ぐとき、相手側の様式を知っておくと話が早くなります。居宅サービス計画書 第1表・第2表・第3表の書き方と居宅介護支援経過（第5表）とモニタリングの書き方で、居宅側の欄と記録のつくりを確認できます。施設で事故が起きたときの書類は介護の事故報告書の書き方とヒヤリハットにまとめています。
介護の書類全体の見取り図は介護の書類・記録の書き方まとめにまとめました。
まとめ
- 施設サービス計画の流れは基準 第12条で決まっている。アセスメントは入所者と家族に面接、同意は文書で入所者から、交付も入所者に
- 第1表は入所者と家族の意向を分け、本人の言葉を「 」で残す
- 第2表の目標は入所者が主語。職員がすることはサービス内容の欄へ
- 施設の第4表は日課計画表、第5表は担当者会議の要点、第6表は施設介護支援経過
- モニタリングは「定期的に」面接と記録。面接できない理由は入所者側の事情だけ
- 身体拘束は家族の同意では正当化されない。見守りと環境の工夫を計画に書く
よくある質問
施設サービス計画書の同意は、家族の署名でよいですか？
運営基準（介護老人福祉施設の基準 第12条）では、説明の相手は「入所者又はその家族」ですが、文書による同意を得る相手は入所者です。家族は説明を受ける人という位置づけです。入所者の意思表示が難しい場合や成年後見人等がいる場合の扱いは、保険者（市町村）・指定権者に確認してください。
モニタリングは毎月行わなければいけませんか？
施設の基準は「定期的に入所者に面接」「定期的にモニタリングの結果を記録」と定めていて、毎月・3か月ごとといった回数は条文にありません。入所者の心身の状況に応じて判断し、施設で決めた頻度（運営規程やマニュアル）に沿って記録します。面接できなかった月は、入所者側の事情を具体的に残します。
施設の第4表・第5表・第6表は、居宅と同じものですか？
番号の意味が違います。施設の標準様式では、第4表が日課計画表（第3表の週間サービス計画表と選んで使う）、第5表がサービス担当者会議の要点、第6表が施設介護支援経過です。様式は国の標準例（老企第29号）で、施設のシステムに合わせた体裁で問題ありません。
「入浴は週2回」と計画に書いてよいですか？
基準は「1週間に2回以上」で、2回は下限です。計画には入所者の希望や体調に合わせた回数を書き、入浴できない日の清拭などの対応も添えておくと、記録と計画がつながります。