居宅介護支援経過（第5表）とモニタリングの書き方｜記入例と文例・第4表 サービス担当者会議の要点

公開 2026年10月30日 カテゴリ: 介護

居宅介護支援経過（第5表）は、運営指導でいちばん見られる記録なのに、気がつくと「特変なし。プラン継続」が何か月も並んでいる、ということが起きやすい書類です。

この記事では、居宅介護支援のケアマネジャー（介護支援専門員）に向けて、第5表 居宅介護支援経過と毎月のモニタリング記録、第4表 サービス担当者会議の要点の書き方を、記入例と文例つきで整理します。計画そのものの欄の書き方は居宅サービス計画書 第1表・第2表・第3表の書き方にまとめています。

※様式や運用は保険者（市町村）・指定権者・事業所によって異なります。単位数や加算の要件は扱っていません。文例の利用者・家族・職員・日付・事業所名はすべて架空です。

モニタリング訪問の記録の記入例（1人分・1回分）

まず、月1回の居宅訪問の記録です。欄のある様式でも、文章でつなぐ様式でも、入れる要素は同じです。

第5表には事実と、ケアマネジャーが何を判断して何をしたかの両方が必要です。聞いた話は「誰から聞いたか」を添えると、後から読んでも出どころが分かります。

1. 第5表と第4表の役割、モニタリングの決まり

モニタリングについて、基準で決まっているのは次の点です。

• 特段の事情のない限り、少なくとも1月に1回、利用者の居宅を訪問して面接する
• 少なくとも1月に1回、モニタリングの結果を記録する
• サービス事業者等との連絡を継続的に行う（これは面接に加えて行うもの）

「特段の事情」は利用者側の事情で、介護支援専門員に起因する事情（多忙・人手不足・日程が合わない）は含まれません。特段の事情があるときは、具体的な内容を記録します。

記録の保存は、国の基準では完結の日から2年間です。条例で5年などと定める自治体があるので、指定権者（保険者）の条例を確認してください。

2. 「特変なし」をやめる

いちばん多いのが、1行で終わっている記録です。これは運営指導で「面接して何を確認したのかが分からない」と言われるところです。

人物の評価や推測を書かないことも、記録の約束です。「拒否的」「わがまま」「認知症がひどい」ではなく、いつ・何と言ったか・何をしたかを書きます。

3. モニタリングで見つけた変化の書き方

変化は、聞いた事実と数字で書きます。良い悪いの判断や、病状の見立てはしません。

• 食事量・水分・体重：「本人の申し出では」「長男の妻の話では」と出どころを書く
• 転倒：いつ・どこで・どうなったか。受診したかどうか
• もの忘れ：「同じ質問が1回の訪問で3回あった」のように回数で
• 服薬：残っている薬の数を見て、主治医・薬局に連絡した事実を書く（飲ませる・飲ませないの判断は書かない）
• 家族の疲れ：家族の言葉をそのまま。レスパイトの検討につなげる
• 虐待が心配なとき：見た事実と聞いた言葉だけを書き、地域包括支援センター・市町村に相談した記録を残す（虐待を受けたと思われる高齢者を見つけたときは速やかに市町村に通報する決まりです。虐待かどうかの判断は市町村が行います）

文例（服薬の残りに気づいたとき）

（ 6 ）月（ 12 ）日（ 14 ）時（ 30 ）分　居間の棚に（ 5 ）月分の薬が未開封で2シート残っていることを確認。本人「飲んだか分からなくなる日がある」。同日（ 15 ）時、（ ○○ ）薬局の薬剤師に電話で状況を伝え、一包化と服薬カレンダーについて主治医に確認してもらうよう依頼した。訪問介護のサービス提供責任者（ H ）にも伝え、訪問時に服薬の様子を記録に残すよう依頼。次回訪問で残数を確認する。

4. テレビ電話装置等による面接と、訪問しない月の記録

テレビ電話装置等を使った面接が認められるのは、次のすべてを満たした場合に、居宅を訪問しない月だけです。

• 利用者の文書による同意があること
• サービス担当者会議等で、主治の医師・担当者等の合意があること（心身の状況が安定していること、本人がテレビ電話で意思疎通できること、担当者から利用者の状況について必要な情報提供があること）
• 少なくとも2月に1回は居宅を訪問すること

認知機能の低下などで同意が難しい人は、この取扱いの対象として想定されていません。テレビ電話で面接した月も、モニタリングの結果の記録は必要です。

文例（テレビ電話装置等で面接した月）

（ 7 ）月（ 10 ）日（ 14 ）時　テレビ電話で本人と面接（（ 5 ）月（ 20 ）日に文書で同意を得ている。（ 6 ）月（ 2 ）日のサービス担当者会議で、主治医と訪問介護・通所介護の担当者から合意を得た）。本人「変わりなく過ごしている。風呂は自分で入れている」。画面越しに、歩行器で居間まで歩く様子を確認した。訪問介護のサービス提供責任者（ H ）から、入浴は8回中8回自分で湯船に入れたと情報提供あり。短期目標は達成している。計画変更は要しない。次回（ 8 ）月（ 7 ）日に居宅を訪問して面接する予定（2月に1回の訪問に当たる月）。

文例（特段の事情で面接できなかった月）

（ 8 ）月（ 20 ）日　（ 8 ）月（ 5 ）日から（ ○○ ）病院に入院中のため、居宅での面接ができなかった。（ 8 ）月（ 14 ）日に病棟を訪問し、本人と面会して様子を確認（本人「退院したら家の風呂に入りたい」）。（ 8 ）月（ 20 ）日に地域連携室の（ N ）氏から、退院は（ 9 ）月初旬の見込みと連絡を受けた。退院前カンファレンスの日程を調整中。

5. 事業所・関係機関との連絡調整の記録

第5表は、電話1本も記録に残す書類です。短くてよいので、誰と・何を・どうなったかをそろえます。

文例（通所介護からの連絡）

（ 6 ）月（ 18 ）日（ 10 ）時（ 15 ）分　（ ○○ ）デイサービスの生活相談員（ F ）から電話。前日の利用時、昼食後に席で30分ほど眠っていたとのこと。体温と血圧は測定値を看護職員に報告済みで、受診の指示はなかったと聞いた。長男の妻に電話で伝え、次回受診時に主治医へ伝えることを確認した。

文例（個別サービス計画を受け取ったとき）

（ 4 ）月（ 10 ）日　（ ○○ ）訪問介護事業所のサービス提供責任者（ H ）から訪問介護計画書を受領。居宅サービス計画の短期目標「浴室まで歩行器で歩き、手すりを持って自分で湯船に入れる」と手順が合っていることを確認した。浴室への移動の見守りの手順について、（ H ）に電話で補足を依頼した。

同じ要領で、訪問看護・福祉用具専門相談員・薬局・地域包括支援センター・市の介護保険課・民生委員とのやりとりも残します。

6. 第4表 サービス担当者会議の要点

第4表は「意見をもらった」で終わらせず、誰が何を言い、何が決まり、何が残ったかを書きます。

会議に利用者や家族が参加する場合で、テレビ電話を使うときは、テレビ電話を使うことへの同意も必要です。会議で利用者の個人情報を使うには利用者の、家族の個人情報を使うには家族の、あらかじめ文書による同意が必要です。

7. 照会・会議を開かない場合と、軽微な変更の根拠

サービス担当者会議は、原案を作ったとき、更新認定・区分変更認定のときに開くことが原則です。照会などで代えられるのは、やむを得ない理由があるときだけです。示されている例には、末期の悪性腫瘍で主治の医師等の意見を勘案した場合、日程を調整したが担当者側の事由で参加が得られない場合、状態に大きな変化がない軽微な変更の場合などがあります。

文例（照会で代えたとき・第4表）

開催日：会議は開催せず、照会により意見を求めた。
開催しない理由：（ 6 ）月（ 5 ）日・（ 6 ）月（ 8 ）日の2回、全担当者に日程を照会したが、（ ○○ ）訪問看護ステーションと（ ○○ ）デイサービスの担当者が当月中に参加できる日がなく、福祉用具の導入を待てない状況であったため。
照会：（ 6 ）月（ 9 ）日　（ ○○ ）訪問看護ステーション（ R ）氏へ電話。浴室の手すりと浴槽台の導入について意見を求めた。回答「移動時の見守りがあれば問題ない。入浴後の血圧は測定値を記録してほしい」。
（ 6 ）月（ 9 ）日　（ ○○ ）デイサービス（ F ）氏へFAXで照会。回答（ 6 ）月（ 10 ）日「デイでの入浴の様子と差がないか、1か月は記録を見て比較したい」。

軽微な変更に当たるかどうかは、介護保険最新情報で示された例に当てはまれば必ず軽微というものではありません。軽微と判断した根拠を第5表に残します。

文例（軽微な変更と判断したとき・第5表）

（ 5 ）月（ 22 ）日　訪問介護の提供曜日を火・金から水・土に変更したい旨、本人と長男の妻から申し出。サービスの種別・内容・回数は変わらず、目標と課題にも変更がないため、軽微な変更と判断した。訪問介護のサービス提供責任者（ H ）と電話で確認し、（ 6 ）月（ 1 ）日から変更することとした。本人に口頭で説明し、了解を得た。第3表の曜日を修正し、写しを本人と各事業所に渡した。

軽微な変更ではないと判断したときは、アセスメントから説明・文書による利用者の同意・交付までの手順をもう一度行います。

8. 提出前に見るところ

• 毎月、居宅を訪問して面接した記録があるか（できなかった月は利用者側の事情が具体的に書かれているか）
• 毎月、モニタリングの結果が記録されているか（テレビ電話の月も）
• 「特変なし」「プラン継続」の1行で終わっていないか
• 本人の言葉と、家族の言葉が分けて書かれているか
• サービスの実施状況と目標の状況が、記録や事業所からの情報と結びついているか
• 計画変更の要否を判断し、その根拠を書いているか
• 評価語・推測・人物評が事実の代わりになっていないか
• 医療に関わることを「主治医・看護職員・薬剤師に連絡した」の形で書いているか
• 第4表に、出席者・検討した項目・検討内容・結論・残された課題があるか
• 照会で代えたときに、照会の年月日・内容・回答と開催しない理由があるか
• 軽微な変更と判断した根拠が第5表にあるか

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介護の書類全体の見取り図は介護の書類・記録の書き方まとめにまとめました。

まとめ

• モニタリングは、特段の事情のない限り少なくとも1月に1回、居宅を訪問して面接。結果も少なくとも1月に1回記録する
• 「特段の事情」は利用者側の事情。ケアマネジャーの多忙は含まれない
• テレビ電話装置等の面接は、文書同意・担当者会議等での合意・2月に1回の居宅訪問を満たした場合の、訪問しない月だけ
• 第5表は事実と判断の両方を書く。評価語や推測を事実の代わりにしない
• 医療に関わることは「主治医・看護職員・薬剤師に連絡した」の形で書く
• 第4表は出席者・検討した項目・検討内容・結論・残された課題。照会のときは年月日・内容・回答と開催しない理由
• 軽微な変更と判断した根拠は第5表に残す

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