居宅ケアプランの書き方｜居宅サービス計画書 第1表・第2表・第3表の記入例と文例

公開 2026年10月30日 カテゴリ: 介護

居宅サービス計画書は、新規・更新・区分変更と、月のうち何度も書く書類です。それなのに、書き上がったものを並べてみると、どの利用者の第2表にも「安心して在宅生活を続けられる」「健康管理ができる」が並んでいて、誰の計画か分からない、ということが起きます。

この記事では、居宅介護支援のケアマネジャー（介護支援専門員）に向けて、居宅サービス計画書 第1表・第2表・第3表の書き方を、運営基準で決まっている流れと記入例・文例つきで整理します。施設の計画は欄の番号も用語も違うので、施設ケアプランの書き方を見てください。

※様式や運用は保険者（市町村）・指定権者・事業所によって異なります。単位数や加算の要件は扱っていません。文例の利用者・家族・職員・日付・事業所名はすべて架空です。

居宅サービス計画書 第2表の記入例（要介護2・1人分）

まず、第2表の1ブロックの記入例です。ニーズから期間までが1本の線でつながっているかが、読み返すときの目印になります。

「保険給付の対象かどうかの欄」には、家族が行うことや近所の手伝いなど、保険給付の対象でないものを分かるように書きます。「サービス提供事業所の欄」には、種別に対応する事業所名を入れます。

1. 居宅サービス計画をつくる流れ

手順は居宅介護支援の運営基準 第13条で決まっています。並べると次のとおりです。

アセスメントは「利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接」して行うことが条文で決まっています。入院中などの物理的な理由があるときは例外ですが、電話や事業所での聞き取りで済ませた形にはしません。

契約のときに、利用者が複数の事業所の紹介を求められること、その事業所を選んだ理由の説明を求められることを説明する決まりもあります。自法人のサービスだけで組んだ計画にせず、家族・近所・民生委員・配食・見守りなどのインフォーマルな支援も計画に入れます。

記録の保存は、国の基準では完結の日から2年間です。条例で5年などと定める自治体があるので、指定権者（保険者）の条例を確認してください。

2. 第1表：利用者と家族の意向を分けて書く

第1表の欄の名前は、現行では「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」です。古い様式の欄名のまま書いている事業所もあるので、手元の様式を確認してください。

この欄でいちばん多いのは、家族の希望だけが書かれていて、利用者本人の意向が見えない形です。本人の言葉は短くてもそのまま「 」で残します。意向が言葉になりにくい人は、表情や繰り返している行動など、見て分かった事実を本人の意向として書きます。本人と家族の意向が違うときは、まとめずに分けて書きます。

3. 第1表：総合的な援助の方針と、算定理由などの欄

総合的な援助の方針は、関わる人全員が同じ方向を向くための一文です。「安心して在宅生活が続けられるよう支援する」ではどの利用者にも当てはまるので、その人の暮らしで何を大事にするかを一つ入れます。緊急連絡先と主治医への連絡の道筋も、この欄で共有しておくと動きやすくなります。

介護認定審査会の意見の欄は、被保険者証に記載された意見を転記し、計画にどう反映したかを本文側で書きます。

生活援助中心型の算定理由の欄は、選択肢が「一人暮らし」「家族等が障害、疾病等」「その他」に分かれています。「その他」のときは、やむを得ない事情を簡潔に書きます。「家族が仕事で忙しいため」だけで済ませず、事実を添えます。

生活援助の回数が国の定める回数以上になる場合は、必要な理由を計画に書いて市町村に届け出る決まりがあります（届出の期限は翌月末日まで）。回数の基準そのものは要介護状態区分ごとに告示で決まっているので、保険者の資料で確認してください。

4. 第2表：ニーズ・目標・サービス内容

ニーズは本人の言葉を手がかりに書く

ニーズ（生活全般の解決すべき課題）は、本人の「〜したい」「〜で困っている」を手がかりに書くと、目標とサービス内容が自然につながります。並べる順番は、本人が困っていることの優先順位です。

目標の主語は利用者

第2表の目標は、利用者がサービスを受けながら到達しようとする目標です。事業所がすること（入浴介助を行う、見守りを行う、服薬を確認する）は、目標ではなくサービス内容の欄に入ります。記載要領でも「抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容」「実際に解決が可能と見込まれるもの」とされています。

状態の維持を目標にするときも、「現状維持」で終わらせず、何が続けられている状態かを書きます。

目標の期間は、認定の有効期間を踏まえて区切ります。短期目標の期間が長期目標の期間をはみ出していないかも、提出前に見ておきます。

5. 第3表：週間サービス計画表

第3表には、週単位のサービスを時間帯に並べます。見落としやすいのが「主な日常生活上の活動」の欄と「週単位以外のサービス」の欄です。

• 主な日常生活上の活動：起床・食事・服薬・外出・就寝など、サービスがない時間に本人が何をしているか
• 週単位以外のサービス：月1回の通院、数か月に1回の短期入所、福祉用具の点検、家族の帰省など

独居の人や日中独居の人の計画では、この2つの欄があるかどうかで読みやすさが変わります。サービスのない時間帯が空欄のままだと、1日のどこに空白があるかが分かりません。

6. 福祉用具・短期入所・医療系サービスの書き方

福祉用具貸与は、計画に必要な理由を書きます。さらに、必要に応じてサービス担当者会議で継続の必要性を検証し、続ける場合はその理由も計画に書く決まりです。「貸与開始時に理由を書いたから、あとはそのまま」にしないところが要点です。貸与と販売の両方が選べる対象の用具については、それぞれの良い点と気をつける点を情報提供します。

短期入所の日数は、「特に必要と認められる場合を除き」認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにする、という考え方になっています。超える計画にするときは、必要と判断した事実を残します。

医療系のサービス（訪問看護・通所リハビリテーション・訪問リハビリテーションなど）は、主治の医師等の指示がある場合に限り計画に位置づけます。意見を求めるときは利用者の同意が必要で、できあがった計画は主治の医師等に交付します。服薬の中止や量、病状の見立て、リハビリの可否をケアマネジャーが判断した書き方にはせず、「主治医に情報提供した」「主治医の意見を確認した」と書きます。

7. 説明・文書同意・交付と、計画の変更

同意の主体は利用者です。説明は利用者又は家族に行いますが、家族の同意だけでは基準の形になりません。交付先は利用者と担当者です。

計画を変更するときは、アセスメントから説明・文書同意・交付までの一連の手順をもう一度行います（軽微な変更を除く）。軽微な変更に当たるかどうかは、介護保険最新情報で示された例に当てはまれば必ず軽微というものではありません。軽微と判断した根拠は居宅介護支援経過（第5表）に残します。経過とモニタリングの書き方は居宅介護支援経過（第5表）とモニタリングの書き方にまとめています。

令和6年度から、居宅介護支援にも身体的拘束等の禁止と記録の規定が置かれました。計画に関わる場面では、「安全のため」「家族の希望で」行動を制限する内容を位置づけないことに注意します。

8. 提出前に見るところ

• アセスメントを居宅を訪問し、利用者と家族に面接して行った記録があるか
• 第1表に利用者本人の言葉があり、家族の意向と分けて書かれているか
• 総合的な援助の方針が、その人の計画になっているか
• 第2表の目標の主語が利用者になっているか（事業所の行為を目標にしていないか）
• 短期目標の期間が長期目標の期間の中にあるか
• 第3表の「主な日常生活上の活動」「週単位以外のサービス」が埋まっているか
• 福祉用具貸与の必要な理由が書かれているか（継続時の理由も）
• 医療系サービスについて主治の医師等の指示を確認し、計画を交付したか
• 生活援助中心型の算定理由が、選択肢と事実の両方で書かれているか
• 文書による同意を利用者から得て、利用者と担当者に交付したか
• 事業所から個別サービス計画をもらい、自分の計画と照らしたか

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同じ介護保険の書類では、毎月の記録の形がそろうと計画も書きやすくなります。居宅介護支援経過（第5表）とモニタリングの書き方では、月1回の居宅訪問の記録と第4表の書き方を扱っています。施設の計画担当介護支援専門員の方は、欄の番号も用語も違うので施設ケアプランの書き方を見てください。事故が起きたときの書類は介護の事故報告書の書き方とヒヤリハットにまとめています。65歳になって障害福祉から移ってきた人の引継ぎで相手側の書類を知りたいときは、サービス等利用計画の書き方が参考になります。

介護の書類全体の見取り図は介護の書類・記録の書き方まとめにまとめました。

まとめ

• 流れは基準 第13条。アセスメントは居宅を訪問し、利用者と家族に面接。同意は文書で利用者から、交付は利用者と担当者に
• 第1表の欄名は「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」。本人の言葉と家族の意向は分けて書く
• 第2表の目標の主語は利用者。事業所がすることはサービス内容の欄へ
• 第3表は「主な日常生活上の活動」と「週単位以外のサービス」まで埋める
• 福祉用具貸与は必要な理由を書き、継続するときの理由も残す
• 医療系サービスは主治の医師等の指示がある場合に限り位置づけ、計画を主治の医師等に交付する
• 軽微な変更かどうかの判断は、その根拠を第5表に残す

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