サービス等利用計画の書き方｜相談支援専門員のための記載事項、意向→方針→課題→目標の型と記載例
サービス等利用計画は、相談支援専門員が本人の暮らし全体を1枚にまとめる書類です。市町村は計画案を見て支給決定を考え、各事業所は計画を受け取って自分の事業所の個別支援計画を立てます。読む人が多いぶん、あいまいな一文があると受け取り方が人ごとに変わります。
この記事では、国の基準で決まっている記載事項を確かめたうえで、意向・総合的な援助の方針・課題・目標の書き方を、NG→OKと記載例でまとめます。
※様式は支給決定市町村や事業所によって異なります。最終的には市町村の様式と指示に合わせてください。
1. 決まっていること（障害者総合支援法・指定計画相談支援基準）
| 事項 | 内容 | 根拠 |
|---|---|---|
| 計画案と計画は別の書類 | 支給決定の前に「計画案」、支給決定後に事業者と連絡調整して「計画」。計画にはサービスを担当する者も書く | 法第5条第23項 |
| 計画案は市町村の判断材料 | 市町村は計画案を勘案して支給の要否を決める | 法第22条第6項 |
| 作るときの姿勢 | 自己決定の尊重と意思決定の支援に配慮し、利用者の希望等を踏まえる | 基準第15条第2項第1号 |
| サービス以外も位置付ける | 障害福祉サービス以外の福祉サービスや、地域住民の自発的な活動によるサービス等も計画に位置付けるよう努める | 同第3号 |
| 計画案の記載事項 | 利用者及びその家族の生活に対する意向／総合的な援助の方針／生活全般の解決すべき課題／目標とその達成時期／福祉サービス等の種類・内容・量／提供する上での留意事項／モニタリング期間に係る提案 等 | 同第8号 |
| 計画案の説明と同意 | 給付の対象になるかどうかを区分して説明し、文書で利用者等の同意を得て交付 | 同第10号・第11号 |
| 会議を経て計画へ | 支給決定を踏まえて計画案を見直し、サービス担当者会議等で担当者の意見を求める。改めて説明と文書の同意を得て、利用者等と担当者の両方に交付 | 同第12〜14号 |
| 公正中立 | 特定のサービス・事業者に不当に偏らない | 基準第2条第4項 |
計画案と計画を同じ書式で作る事業所も多いですが、計画には支給決定で決まった量や担当の事業者が入ります。「案」の字を消すだけで終わらせないようにします。なお、障害児通所支援を使うお子さんの計画は児童福祉法の「障害児支援利用計画」で、説明の相手が「障害児及びその家族」になるなどの違いがあります。
2. 記入の型は「意向→方針→課題→目標」を1本の線で
| 欄 | 書き方 |
|---|---|
| 意向 | 本人が話したとおりに「 」でくくる。家族の話は別の行にし、誰の言葉かを添える |
| 総合的な援助の方針 | 意向を受けて、どんな暮らしを何で支えるかを2〜3文で。支える場面とサービスの両方を入れる |
| 解決すべき課題（本人のニーズ） | 本人の側から「〜したい」「〜で困っている」。サービス名は書かない |
| 目標と達成時期 | 課題ごとに、半年後・1年後に見える姿。回数や場面を入れるとモニタリングで比べられる |
| 種類・内容・量 | 目標ごとに、どのサービスを何のためにどれだけ使うか。家族や地域の支えも同じ表に並べる |
| 本人の役割・留意事項 | 本人が自分ですることと、事業者に伝えておきたい配慮を分ける |
欄の名前は市町村の様式で違います（長期目標・短期目標・優先順位・評価時期など）。欄が違っても、基準の記載事項がどこに入っているかを確かめれば迷いません。
3. NG→OK
NG（方針）安心して地域で生活できるよう支援する。
OK週4日の就労継続支援B型で日中の作業の場を保ち、家事援助で部屋の片づけを一緒に進める。休日は、本人が通い始めた図書館の朗読会に行き続けられるよう、日程を一緒に確かめる。
NG（課題）生活介護の利用が必要。
OK「昼間ずっと家にいると、母とけんかになる。外に行く場所がほしい」（本人）
NG（目標）日中活動の安定を図る。
OK半年後、平日5日のうち4日以上、朝9時の送迎車に自分で乗って出かけている。
NG（意向）本人・家族とも現状維持を希望。
OK本人「一人暮らしはまだ考えていない。今の家で、ご飯を自分で作れるようになりたい」。父「自分が元気なうちに、ヘルパーさんに慣れておいてほしい」。
4. 記載例
（ ）の中は本人と地域の実情に合わせて書き換えてください。人物と数字はすべて架空です。
意向 本人：「（パン屋）の仕事を続けたい。お給料をためて、年に1回は（電車の旅）に行きたい」 母：「朝の支度を一人でできるようになってほしい。私が仕事を続けられるよう、帰りが遅い日も困らない形にしたい」
総合的な援助の方針（一人暮らし・精神障害の方） アパートでの一人暮らしを続けたいという本人の希望を真ん中に置く。平日の昼は（地域活動支援センター）で人と話す時間をつくり、週（2）回の家事援助で食事の準備と片づけを一緒に行う。調子を崩しかけたときのサインを本人と一緒に書き出し、（訪問看護）と連絡を取り合える形にしておく。
総合的な援助の方針（身体障害・両親と同居の方） 両親との暮らしを続けながら、本人が自分で予定を決める場面を増やす。入浴と夜の着替えは（重度訪問介護）で行い、父母の体の負担を軽くする。月（2）回の外出は（移動支援）を使い、行き先は本人が選ぶ。
解決すべき課題（本人のニーズ）
- 「ご飯はコンビニばかり。自分で作れるものを増やしたい」
- 「夜、一人でいると考えごとが止まらない。誰かと話せる時間がほしい」
- 母が入院したときに泊まれる場所を、前もって決めておきたい（母の意向。本人も「決めておきたい」と話した）
目標と達成時期
- 課題：自分で作れるものを増やしたい → 目標（（6）か月後）：ご飯を炊き、みそ汁を作る日が週3日ある
- 課題：泊まれる場所を前もって決めておきたい → 目標（（3）か月後）：短期入所の事業所を2か所見学し、本人が1か所を選んでいる
種類・内容・量（家族や地域の支えも一緒に）
- 居宅介護（家事援助）：週（2）回・（1）時間。献立を一緒に決め、買い物と調理を本人と行う
- 就労継続支援B型：週（4）日。パンの袋詰めと値札づけ
- 地域の支え：（近所の商店）の店主が月曜の朝に声をかけてくれている。本人は「続けてほしい」と話している
本人の役割・留意事項 本人の役割：ヘルパーが来る前の日に、食べたいものを1つ決めておく。 留意事項：掃除機やドライヤーの音が近くで続くと手が止まる。作業の席は、換気扇や機械から離れた場所を本人が選べるようにする。
計画案の説明と同意の記録 （4）月（10）日、自宅で本人と母に計画案を説明した。居宅介護とB型は給付の対象、商店の声かけと朗読会は給付の対象外であることを分けて伝えた。本人は「ヘルパーは週2回がいい」と話し、同意の署名をした。同じ日に計画案の写しを本人に渡した。
5. 抜けやすいところ
- 意向が家族の言葉だけになっていないか。話すのが苦手な人でも、写真や選択肢を使って本人の反応を残す
- 方針が誰にでも当てはまる一文になっていないか。名前を隠して読んで区別がつくか
- 課題欄にサービス名を書いていないか
- 家族や地域の支えが空欄になっていないか。「なし」と書く前に1週間の過ごし方を聞き直す
- 給付の対象かどうかを分けて説明したことが記録にあるか
- 計画の交付先が本人だけになっていないか（担当者にも渡し、それぞれの日付を残す）
- 同じ法人のサービスばかりになっていないか。ほかの事業所の情報をどう伝え、本人がどう選んだかを残す
通所先の事業所（放デイ・児発）が作る個別支援計画の書き方は個別支援計画の書き方と記入例にまとめています。
計画に沿ったサービスの記録は、事業所側の支援記録の書き方と例文（生活介護・就労A型B型・移行）やモニタリングの書き方と記入例（放デイ・児発）が材料になります。
障害児通所支援を使うお子さんの計画は、児童福祉法の障害児支援利用計画になります。様式の欄と記入例は別の記事にまとめています。
まとめ
- 計画案は支給決定の前、計画はサービス担当者会議のあと。交付先も違う
- 意向→方針→課題→目標を1本の線でつなぐ
- 総合的な援助の方針は「どんな暮らしを、何で支えるか」まで書く
- 課題は本人の言葉で。サービス名は種類・内容・量の欄へ
- 家族や地域の支えも、同じ計画の中に位置付ける
よくある質問
サービス等利用計画「案」と「計画」は何が違いますか？
計画案は支給決定の前に作り、市町村が支給の要否を判断する材料になります。計画は支給決定のあと、サービス担当者会議などで担当者の意見を求めて作り、支給決定で決まった量や担当の事業者が入ります。交付先も、計画案は利用者等、計画は利用者等と担当者の両方です。
同意は家族でもよいですか？
「利用者等」は利用者または障害児の保護者です。成人の計画では、家族は説明の相手にはなりますが、同意するのは本人です。
総合的な援助の方針が、いつも同じ文になります。
名前を隠して読んだとき、ほかの人の計画と区別がつくかを確かめます。「どんな暮らしを、何で支えるか」を、場面とサービスの両方を入れて2〜3文で書くと、その人だけの方針になります。
解決すべき課題の欄に、サービス名を書いてもいいですか？
課題は本人の困りごとや願いを本人の言葉で書きます。サービス名は「種類・内容・量」の欄に置きます。