相談支援のモニタリング報告書の書き方｜継続サービス利用支援で決まっていること、報告書の項目、記載例と計画変更の判断
「特に変化なし。計画を継続」の一行で報告書が終わってしまう。事業所に電話で聞いた話だけで書いてしまった。次のモニタリングがいつなのか、担当者ごとに数え方が違う。計画相談支援のモニタリングには、この3つの悩みがついて回ります。
この記事では、継続サービス利用支援（モニタリング）について国の基準で決まっていること・報告書の欄ごとの書き方・そのまま使える記載例・継続と変更の判断文をまとめます。
※様式やモニタリング期間の扱いは支給決定市町村によって異なります。最終的には市町村・指定権者の指示に合わせてください。
1. モニタリングとは何をする仕事か
計画相談支援のモニタリングは、法律上は「継続サービス利用支援」という名前です。作ったサービス等利用計画が、今の本人の暮らしにまだ合っているかを、市町村が定めた期間ごとに確かめます。
障害者総合支援法第5条第24項では、期間ごとにサービスの使われ方を検証し、その結果や心身の状況等を踏まえて計画を見直すこと、必要なら計画を変え、新しい支給決定等が要るときは本人に申請を勧めることが定められています。指定計画相談支援基準（平成24年厚生労働省令第28号）第15条第3項第1号では、モニタリングを「サービス等利用計画の実施状況の把握（利用者についての継続的な評価を含む）」としています。
つまり報告書に書くのは、「サービスが予定どおり使われているか」と「本人の暮らしはどうか」の両方です。片方だけでは、計画を続けるか変えるかの判断ができません。計画そのものの書き方は、サービス等利用計画の書き方で扱っています。
2. 基準で決まっていること
報告書を書く前に、押さえておく決まりを表にします。
| 事項 | 内容 | 根拠 |
|---|---|---|
| 訪問と面接と記録 | 利用者や家族、事業者等との連絡を継続的に行い、期間ごとに利用者の居宅等を訪問し、利用者等に面接して、その結果を記録する | 基準第15条第3項第2号 |
| 訪問先の範囲 | 居宅等には、自宅のほか障害者支援施設等や精神科病院を含む | 解釈通知 |
| 期間の決め方 | 施行規則が1か月・3か月・6か月の標準を示し、それを勘案して市町村が必要と認める期間とする。受給者証で確認する | 施行規則第6条の16 |
| 期間の見直し | 期間が適切かどうかもモニタリングのたびに検討し、変える必要があれば利用者と市町村に協議して手続をとる。サービスの種類だけで一律に決めない | 解釈通知 |
| 計画を変えるとき | 居宅等での面接によるアセスメント、計画案、会議、説明と文書の同意、交付の流れを踏む | 基準第15条第3項第3号 |
| 軽微な変更 | 本人が望んで日時だけを変える場合などは、上の流れは要らない | 解釈通知 |
| テレビ電話での面接 | 特別地域に住んでいる／訪問に片道おおむね1時間以上かかる／直前の2か月（前月か前々月）のうちに訪問での面接を済ませている、の3つがそろったときだけ | 基準第15条の2 |
| 記録の保存 | モニタリングの結果の記録は、提供した日から5年間保存する（条例で別の定めがある場合は指定権者に確認） | 基準第30条第2項 |
標準の期間の目安
| 期間 | 対象の例 |
|---|---|
| 1か月 | 支給決定でサービスの種類や量が大きく変わった人（利用開始から3か月が過ぎるまで） |
| 3か月 | 居宅介護、就労移行支援、共同生活援助などを使う人 |
| 6か月 | 施設入所支援を使う人、生活介護だけを使う65歳未満の人など |
これはあくまで標準で、実際の期間は市町村が決めます。受給者証の記載を確かめるのが出発点です。また、サービスの種類だけで「この人は3か月」と機械的に決めないことも求められています。
障害児通所支援の継続障害児支援利用援助では、標準は6か月、例外が1か月で、3か月の区分はありません。訪問先は障害児の居宅です。
3. 報告書は「情報の出どころ」で分ける
モニタリング報告書が読みにくくなる原因の多くは、本人の言葉、家族の話、事業所の見方、相談支援専門員の判断が同じ段落に混ざっていることです。書く前に、次の4つに分けておきます。
| 分ける単位 | 書くこと |
|---|---|
| どこで、誰と面接したか | 訪問先と、面接した相手（本人・家族）。報告書の最初に置く |
| 本人から | 暮らしの様子と本人の言葉。満足していること、困っていること |
| 事業所から | 出席の日数、目標に対する事業所の見方。聞いた相手と日付も添える |
| 判断 | 目標に近づいているか、計画を続けるか変えるか、期間は今のままでよいか |
国の研究事業で示された様式を使う市町村では、報告書に次のような欄があります。
| 様式の欄 | 上の4つのどれを入れるか |
|---|---|
| 全体の状況 | 本人から・事業所から（暮らしの形とサービスの使われ方） |
| 事業者から聞いたサービス提供状況 | 事業所から |
| 本人の感想・満足度 | 本人から |
| 支援目標の達成度 | 判断（計画を作ったときと今を並べる） |
| 今後の課題・解決方法 | 判断 |
| 計画変更の必要性 | 判断（継続・軽微な変更・変更） |
欄の名前が市町村の様式で違っても、「どこで・誰から・何を・どう判断したか」が入っていれば、報告書として成り立ちます。
4. NG→OK
NG特に変化なし。計画を継続する。
OK就労継続支援B型に予定どおり週4日通い、この3か月の欠席は2日。本人「袋詰めが速くなった。今のままでいい」。目標に沿って過ごせているため、計画を続ける。
「変化なし」と書くとき、その裏には確かめた事実と本人の言葉があるはずです。出席の実績と本人の一言を足すだけで、継続の根拠になります。
NG事業所より、順調との報告あり。
OK7月3日、B型のサービス管理責任者に電話で確認。6月の出席は予定17日のうち16日。午後の休憩を自分から申し出る日が増えたとのこと。
事業所からの情報は、いつ・誰に・何を聞いたかまで書きます。「順調」は事業所の評価であって、事実ではありません。
NG本人は満足している。
OK本人「送迎の車で、隣の人と話すのが楽しみ」「お昼のお弁当が少ない」。
満足度の欄は、本人の言葉を「 」でそのまま置くのがいちばん強い書き方です。困りごとが小さくても、次の面接で確かめる材料になります。
NG目標はおおむね達成。
OK計画を作ったときは、朝の着替えに声かけが3回ほど必要だった。今は声かけ1回で、週のうち4日は自分で着替えを終えている（母より）。
達成度は、計画を作ったときと今を同じ物差しで並べます。誰から聞いた情報かを文末に添えると、本人の言葉と家族の見方が混ざりません。
NG事業所からの聞き取りにより、計画の継続を確認した。
OK9月12日10時、本人の自宅を訪問し、本人と母に面接した。あわせて9月10日にB型のサービス管理責任者から出席状況を電話で聞き取った。
面接の場所と相手が最初にないと、訪問して面接したことが報告書から読み取れません。事業所の聞き取りは、訪問面接に添える形で書きます。
5. そのまま使える記載例
（ ）の中は本人と地域の実情に合わせて書き換えてください。人物・日付・数字はすべて架空です。
訪問・面接の記録
（9）月（12）日（10）時、本人の自宅を訪問。本人と母に面接した。「今の計画が合っているかを一緒に確かめたい」と伝えると、本人は「話すことを考えておいた」とメモを見せてくれた。
全体の状況
平日は就労継続支援B型、土曜は兄と買い物という1週間の形が続いている。（8）月の暑い時期に2日休んだが、それ以外は予定どおり通っている。夜は（9）時に寝る習慣を、本人が自分で守っている。
事業者から聞いたサービス提供状況
（9）月（10）日、B型のサービス管理責任者に電話で確認。（8）月の出席は予定（18）日のうち（16）日。作業は袋詰めから箱の組み立てに広がり、午後の休憩を自分から申し出る日が増えたとのこと。
本人の感想・満足度
本人「作業は好き。ただ、帰りのバスが混むのがいや」。帰りの時刻をずらせるかを、次の面接までに事業所と相談することにした。
支援目標の達成度
目標「一人でバスに乗って通う」：計画を作った（4）月は母が停留所まで付き添っていた。（7）月からは一人で乗り、乗り過ごしたことはない（本人・母より）。達成と判断した。次の目標を本人と話し合う。
今後の課題・解決方法
帰りのバスの混雑を本人が負担に感じている。事業所に終了時刻の調整ができるかを確かめ、難しければ一本遅い便を試すことを本人と話した。
6. 計画変更の判断は3通りで書く
「計画変更の必要性」の欄は、継続・軽微な変更・変更のどれかに落とし、理由を添えます。
継続する場合
サービスの種類・量とも今のままとする。本人は「このままでいい」と話し、母も同じ考え。目標の1つは達成したため、次回の見直しで新しい目標を本人と決める。
軽微な変更の場合
本人の希望で、居宅介護の曜日を火曜から水曜に変える。時間と回数は変わらない。日時だけの変更なので軽微な変更と判断し、事業所と市町村の扱いを確認したうえで週間計画表を直した。
変更する場合
母が腰を痛め、入浴の介助が難しくなった。本人は「家のお風呂に入りたい」と話している。居宅介護（身体介護）を加える方向で計画を変えることとし、アセスメントから手順を踏む。市町村に支給決定の変更の申請を行うよう、本人と母に勧めた。
| 判断 | 書き方のポイント |
|---|---|
| 継続 | 本人と家族の意向を言葉で残す。達成した目標があれば、次の目標をいつ決めるかを書く |
| 軽微な変更 | 何が変わり、何が変わらないかを書き分ける。「日時のみ」など、手順を省いた理由を明記する |
| 変更 | きっかけとなった事実、本人の希望、変える方向、アセスメントから踏む手順、支給決定の申請を勧めたことを書く |
変更する場合は、居宅等での面接によるアセスメント、計画案、会議、説明と文書の同意、交付という流れを踏みます。軽微な変更で済ませるときは、その判断理由が報告書に残っていないと、あとから見た人には手順を飛ばしたように見えます。
7. モニタリング期間は毎回見直す
期間の検討は忘れられやすい項目です。今の期間でよいかを毎回考え、その結果を1行残します。
期間を見直す記載例
利用開始から3か月が過ぎ、1か月ごとの期間が終わる。通所も安定しているため、次からの期間を（3）か月とする案を本人・母と話した。受給者証の記載を確かめ、市町村と協議する。
期間を今のままとする記載例
生活の形は安定しているが、母の体調により家庭の支えが変わる可能性がある。次回も（1）か月ごとの期間を続けることを本人・母と確認し、市町村に伝える。
期間を変える必要があるときは、利用者と市町村に協議して手続をとります。相談支援専門員の判断だけで変えることはできません。
8. 抜けやすいところチェックリスト
- 面接の場所と相手：居宅等を訪問し、本人と面接したことが最初に書かれているか。事業所からの聞き取りだけで作っていないか
- 情報の出どころ：本人の言葉、家族の話、事業所の見方が文末の「（〜より）」で区別されているか
- 達成度の物差し：計画を作ったときと今が、同じ物差しで並んでいるか。「おおむね」で終わっていないか
- 期間の検討：今の期間でよいかを検討した1行があるか
- 受給者証の有効期限：新しい支給決定が必要になる時期が近いときに、申請を勧めたことを記録しているか
- 軽微な変更の理由：手順を省いた理由（日時の変更のみ、など）が書かれているか
- 個別支援計画の受け取り：各事業所には相談支援事業者への個別支援計画の交付が義務づけられている。受け取った日と、サービス等利用計画との食い違いがないかを確かめたことが残っているか
- テレビ電話の要件：テレビ電話で面接した場合、3つの要件がそろっていたことを書いているか
- 記録の保存：提供した日から5年間（条例で別の定めがあれば指定権者の指示に従う）の保存ができる形になっているか
通所先の事業所（放デイ・児発）が作る個別支援計画の書き方は個別支援計画の書き方と記入例にまとめています。
障害児の継続障害児支援利用援助（モニタリング）と計画の様式は、障害児支援利用計画の書き方にまとめています。
まとめ
- モニタリングは、居宅等を訪問し、本人に面接して、記録する仕事。事業所からの聞き取りだけで済ませない
- モニタリング期間は市町村が決める。1か月・3か月・6か月は標準にすぎず、受給者証で確かめる
- 報告書は「どこで・誰から・何を・どう判断したか」で情報を分けて書く
- 「特に変化なし」は、出席の実績と本人の言葉に書き換える
- 計画変更の判断は継続・軽微な変更・変更の3通りに落とし、軽微な変更は理由を残す
- 期間が今のままでよいかも毎回検討し、その結果を1行残す
よくある質問
モニタリングは何か月ごとに行いますか？
施行規則が1か月・3か月・6か月の標準の期間を示し、それを勘案して市町村が必要と認める期間になります。受給者証に記載された期間を確かめます。期間が今のままでよいかは、モニタリングのたびに検討することになっています。
事業所に電話で聞いた内容だけで報告書を書いてもよいですか？
基準では、期間ごとに利用者の居宅等を訪問し、利用者等に面接して、その結果を記録することになっています。事業所からの聞き取りは補う情報であって、訪問と面接の代わりにはなりません。訪問先の居宅等には、障害者支援施設等や精神科病院も含まれます。
テレビ電話で面接をしてもよいですか？
特別地域に住んでいること、訪問に片道おおむね1時間以上かかること、直前の2か月のうちに訪問での面接を済ませていること、の3つがそろったときだけ認められます。どれか1つでは足りません。
曜日を変えるだけでも、計画変更の手順を全部踏む必要がありますか？
本人が望んで日時だけを変えるような軽微な変更なら、アセスメントから交付までの流れは要らないと解釈通知にあります。ただし「日時の変更のみ」など、軽微と判断した理由を報告書に残します。扱いは市町村に確認してください。