介護の書類・記録の書き方まとめ｜居宅・施設・デイ・訪問の書類一覧と、誰が作るか・何を残すかの早見表
「介護の書類」と一口に言っても、ケアマネジャーが作る計画、事業所が作る計画、介護職員が毎日書く記録、事故が起きたときの報告書では、根拠も、作る人も、入れる要素も違います。書き方に迷うときは、文章力の問題ではなく、その書類が何のために残すものかが整理されていないことがほとんどです。
この記事は、介護保険の現場で書く書類を一覧で見渡すためのまとめです。どの書類を誰が作るのか、根拠はどこにあるのか、落とせない要素は何かを早見表にし、それぞれの書き方は個別の記事に送ります。
※様式と運用は事業所・自治体によって異なります。最終的には指定権者（保険者）の定めと事業所の手順に合わせてください。文例の利用者・職員・事業所・日付・数字はすべて架空です。単位数・加算の要件の細部・医療的な判断は扱っていません。
介護の書類の早見表（誰が作るか・根拠・落とせない要素）
| 書類 | 作る人 | 根拠（基準省令など） | 落とせない要素 | 書き方の記事 |
|---|---|---|---|---|
| 居宅サービス計画書（第1表・第2表・第3表） | 介護支援専門員 | 居宅介護支援の運営基準 第13条 | 意向、総合的な援助の方針、ニーズ、長期・短期目標と期間、文書による同意 | 居宅ケアプランの書き方 |
| 居宅介護支援経過（第5表）・モニタリング | 介護支援専門員 | 同 第13条（モニタリングは第14号） | 日付、誰と何をやりとりしたか、毎月の居宅訪問、目標の達成状況 | 居宅介護支援経過とモニタリングの書き方 |
| 施設サービス計画書 | 計画担当介護支援専門員 | 介護老人福祉施設の基準 第12条 | 意向、総合的な援助の方針、ニーズと目標、説明・同意・交付 | 施設ケアプランの書き方 |
| 通所介護計画書 | 管理者 | 居宅サービス基準 第99条 | 心身の状況・希望・環境、機能訓練等の目標、具体的なサービスの内容、同意・交付、実施状況と目標の達成状況 | 通所介護計画書の書き方と記入例 |
| 個別機能訓練計画書 | 事業所の定めによる（訓練の実施は機能訓練指導員が直接） | 個別機能訓練加算の通知（様式例 別紙様式3-3は参考） | 居宅訪問で確かめた生活の状況、生活の場面の目標、訓練項目・回数・時間・実施者、3月ごとの評価 | 同上 |
| 訪問介護計画書・手順書 | サービス提供責任者 | 居宅サービス基準 第24条 | 日常生活全般の状況と希望、援助目標、具体的なサービスの内容と手順、同意・交付、実施状況の把握 | 訪問介護計画書の書き方と記入例 |
| 介護記録（ケース記録・夜勤記録） | 介護職員・看護職員 | 介護老人福祉施設の基準 第37条第2項 ほか | 日時、本人の言葉、観察した事実、行った介助、報告先 | 施設の介護記録の書き方 |
| 通所介護の記録・サービス提供記録 | 介護職員・訪問介護員 | 居宅サービス基準 第19条（提供の記録） | 提供した具体的なサービスの内容等、身体介護と生活援助の区分 | デイサービス・訪問介護の記録の書き方 |
| 事故報告書・ヒヤリハット | 発見者と管理者 | 居宅サービス基準 第104条の3 ほか | 状況、採った処置、家族・市町村・居宅介護支援事業者への連絡 | 介護の事故報告書の書き方 |
作る人の欄を太字にしたところは、間違えやすいのに条文で主語がはっきり決まっている書類です。通所介護計画は生活相談員が原案を作る事業所が多いのですが、基準省令の主語は管理者です。訪問介護計画をケアマネジャーや管理者が作っている事業所は、条文の主語とずれています。
1. 介護の書類は「計画」「記録」「報告」の3つに分かれる
書類の数は多く見えますが、役割は3つしかありません。
計画は、これから何をするかを先に決めて、利用者の同意を得る書類です。ケアプラン、通所介護計画書、訪問介護計画書、個別機能訓練計画書がここに入ります。共通するのは、説明して、同意を得て、交付するという流れが基準省令に書かれていることです。
記録は、実際に何をしたかを残す書類です。日々のケース記録、サービス提供記録、連絡帳、支援経過がここに入ります。共通するのは、提供した具体的な内容を残すことと、あとから計画の見直しに使えることです。
報告は、起きたことを外に伝える書類です。事故報告書、ヒヤリハット報告票、委員会の議事録、ケアマネジャーへの報告がここに入ります。共通するのは、誰にいつ伝えたかが残っていることです。
迷ったときは「この書類は3つのどれか」を先に決めてください。計画なら目標と同意、記録なら事実と時刻、報告なら連絡先と時刻が主役になります。
2. 計画の書類に共通するルール
計画の書類には、基準省令のつくりが共通しています。
- 居宅サービス計画に沿って作る：事業所の計画は、ケアマネジャーのケアプランの方向から外れないようにします。ただし丸写しにはしないのが原則です。訪問介護計画は「日常生活全般の状況及び希望を踏まえて」、通所介護計画は「心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて」作ると書かれており、事業所が自分の目で見た内容を書く前提になっています
- 説明の相手は利用者又はその家族、同意は利用者から：家族の同意だけで済ませる形にはなっていません
- 交付する：利用者に渡すところまでが条文です。訪問介護計画は変更したときも交付します
- 作ったあとを見る：通所介護計画は実施状況の把握と目標の達成状況の記録、訪問介護計画は実施状況の把握が条文に書かれています
同意を利用開始より前に得ているか、交付した記録が残っているかは、運営指導で見られやすい点です。
3. 記録の書類に共通する5つの要素
日々の記録は、次の5つがそろっていれば形になります。
- 日時（何時何分。「午前中」ではなく時刻で）
- 本人の言葉（かぎかっこでそのまま）
- 観察した事実（量・回数・距離・時間など数えられる形で）
- 行った介助（動詞で。「対応した」ではなく何をしたか）
- 報告先（誰に、いつ、どんな指示を受けたか）
この5つを意識すると、「特変なし」「適宜対応」といった言葉が自然に減ります。評価語で埋めた記録は、翌月に読み返したときに比べる材料がなく、計画の見直しにも運営指導の説明にも使えません。
4. NG→OKで見る、介護の書類の直し方
計画の目標に、事業所の行為を書かない
NG安全に入浴できるよう支援する。
OK浴室の出入りを手すりを使って自分で行い、週（ 2 ）回の入浴を続ける。
目標の主語は利用者です。事業所が何をするかは、目標ではなく「具体的なサービスの内容」の欄に書きます。
記録の「特変なし」を、1つの事実に置き換える
NG特変なし。穏やかに過ごされた。
OK昼食は主食10割・副食8割。（ 14 ）時（ 20 ）分からの塗り絵を（ 30 ）分続け、「これは孫にあげる」と話す。
医療のことは、値と報告で書く
NG血圧が高めだったが、問題ないと判断して入浴した。
OK（ 9 ）時（ 40 ）分、血圧（ 162 ）/（ 94 ）。事業所で示されている範囲から外れていたため、（ 9 ）時（ 45 ）分に看護職員（ E ）へ報告。指示によりシャワー浴に変更した。
測定値から入浴や服薬の可否を介護職員・訪問介護員が判断することはできません。値を書き、報告した時刻と受けた指示を書きます。
認知症の人の行動は、言葉と状況で書く
NG夕方から不穏となり、帰宅願望が強く出た。
OK（ 16 ）時（ 10 ）分、玄関の前で「子どもが帰ってくるから家に戻る」と（ 3 ）回話す。窓から駐車場を見ながら（ 10 ）分ほど立っていた。
5. 記録の整備（保存）は、完結の日から2年間
居宅サービス基準では、記録をその完結の日から2年間保存すると定められています。対象は日々の記録だけではなく、計画書、事故の記録、苦情の記録などを含みます。
注意したいのは、自治体の条例で5年とされている例があることです。保存年限は指定権者（保険者）の定めを確認してください。電子で保存する場合の要件も自治体によって扱いが異なります。
6. 運営指導の前に見ておきたい点
- 計画の作成者が条文の主語と合っているか（通所介護計画＝管理者、訪問介護計画＝サービス提供責任者）
- 計画の同意が利用開始より前に得られているか、交付した事実が残っているか
- 計画の実施状況と目標の達成状況が記録されているか
- 日々の記録に提供した具体的なサービスの内容が書かれているか
- 事故の記録に状況と採った処置の両方があり、連絡先と時刻が残っているか
- 記録が整備され、保存されているか（基準は完結の日から2年間。条例の年限は指定権者で確認）
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まとめ
- 介護の書類は「計画」「記録」「報告」の3つ。迷ったらどれかを先に決める
- 作る人は条文で決まっている。通所介護計画は管理者、訪問介護計画はサービス提供責任者、居宅サービス計画は介護支援専門員
- 計画は、居宅サービス計画に沿って作り、説明・同意（利用者から）・交付・実施状況の把握までが条文
- 計画の丸写しはしない。事業所が自分の目で見た心身の状況・希望・環境を書く
- 記録は、日時／本人の言葉／観察した事実／行った介助／報告先の5つで組む
- 目標の主語は利用者。事業所の行為は「具体的なサービスの内容」の欄に書く
- 医療のことは値と報告で書き、可否の判断は書かない
- 記録の保存は基準では完結の日から2年間。条例で5年の自治体があるため指定権者で確認する
よくある質問
介護の書類は、誰が作るか決まっているのですか？
書類ごとに基準省令で主語が決まっています。居宅サービス計画は介護支援専門員、訪問介護計画はサービス提供責任者、通所介護計画は管理者が作成すると定められています。実務では生活相談員などが原案を作ることがありますが、作成の責任は条文の主語にある人にあります。様式そのものは国が法定していないものが多く、事業所・自治体によって異なります。
介護の記録は何年保存すればよいですか？
居宅サービス基準では、記録をその完結の日から2年間保存すると定められています。ただし自治体の条例で5年とされている例があり、保存年限は指定権者（保険者）の定めを確認してください。保存の対象は日々の記録だけでなく、計画書、事故の記録、苦情の記録などを含みます。