施設の介護記録の書き方｜特養・老健のケース記録の記入例と文例、夜勤・申し送り、「不穏」「徘徊」の言い換え
介護記録は、毎日いちばん多く書く書類なのに、書き方を教わる機会がいちばん少ない書類です。「特変なし」「不穏」「様子観察」で埋まってしまい、あとから読み返しても何も分からない。そんな記録になってしまうのは、書く人の責任ではなく、入れる項目が決まっていないからです。
この記事では、特別養護老人ホーム・介護老人保健施設の介護職が書く介護記録（ケース記録）の書き方を、1日分の記入例・入れる7要素・言い換え・場面別の文例・夜勤と申し送り・記録の整備の順にまとめます。
※様式や運用は施設・自治体によって異なります。最終的には指定権者（保険者）の定めと施設の手順に合わせてください。文例の入所者・職員・施設・日付・数字はすべて架空です。医療のことは看護職員・主治医に報告する形で書いており、医療的な判断は書いていません。
介護記録の記入例（入所者1人・1日分）
まず、完成した形を1人分だけ見ておきます。時刻と事実で書くと、この分量で足ります。
| 時刻 | 記録 | 記録者 |
|---|---|---|
| 6:40 | 訪室時、ベッドに腰かけていた。「よく寝たよ」と話す。夜間の排尿は2回（0時30分・4時10分）。 | 介護職員C |
| 7:30 | 朝食。主食10割、副食8割、汁物全量。自分でスプーンを持ち、途中で2回休憩を入れた。 | 介護職員C |
| 9:15 | 入浴（一般浴）。洗身は背中のみ介助、前身は自分で洗った。右すねの外側に2cmほどの赤みを確認し、9時40分に看護職員Eに報告。 | 介護職員C |
| 11:50 | 昼食前にトイレ誘導。便意の訴えあり、排便（普通便・中量）。 | 介護職員D |
| 14:00 | 食堂で歌の時間。「昔よく歌った」と話し、5曲のうち3曲を一緒に歌った。15分過ぎから椅子の背にもたれる姿勢になり、居室へ戻って休んだ。 | 介護職員D |
| 16:20 | 長女が面会。30分ほど写真を見ながら話した。見送りのあと「来てくれてうれしい」と話す。 | 介護職員D |
| 18:10 | 夕食。主食8割、副食5割。「今日はおなかがいっぱい」と話し、途中でスプーンを置いた。水分は食後に100ml飲んだ。 | 介護職員D |
| 20:30 | 就寝介助。更衣は上衣のみ介助。21時の巡視時、仰向けで入眠していた。 | 介護職員C |
量は「10割・8割」のように決めた目安で書き、会話は本人の言葉を「 」に入れます。皮膚のことは、見たものを書いて看護職員に報告した時刻までを残します。
1. 法令で求められているのは「提供した具体的なサービスの内容等の記録」
介護老人福祉施設の運営基準（平成11年厚生省令第39号）では、提供した具体的なサービスの内容等を記録することとされています。国が「介護記録」という様式を決めているわけではありません。
記録の整備の規定では、整備して保存する記録として次のものが挙げられています。
| 整備する記録 | 中身 |
|---|---|
| 施設サービス計画 | 計画書と、作成の過程の記録 |
| 提供した具体的なサービスの内容等 | 日々のケース記録、ここで扱うもの |
| 身体的拘束等 | 態様および時間、その際の心身の状況、緊急やむを得ない理由 |
| 市町村への通知 | 不正受給が疑われる場合などの通知 |
| 苦情 | 苦情の内容等 |
| 事故 | 事故の状況および事故に際して採った処置 |
保存は、基準では「その完結の日から2年間」です。条例で5年間としている自治体がありますので、実際の年限は指定権者（保険者）の条例で確認してください。起算点は記録を書いた日ではなく、完結の日であることに注意します。
身体的拘束等をやむを得ず行った場合に記録する項目（態様および時間、その際の入所者の心身の状況、緊急やむを得ない理由）は、基準に書かれています。拘束をしない工夫をした日の記録も、同じように残しておくと、検討の経過が読めます。
事故の報告書そのものの書き方は介護の事故報告書の書き方にまとめました。この記事では、事故に気づいたときの第一報としての経過記録までを扱います。
2. 介護記録に入れる7つの要素
書く順番を決めておくと、1件が2行で収まります。
| 要素 | 書き方 | 例 |
|---|---|---|
| いつ | 時刻まで | 9時15分 |
| どこで・どの場面か | 居室・食堂・浴室・トイレ・廊下 | 一般浴の浴室で |
| 誰が | 介助した職員 | 介護職員C |
| 本人の言葉 | 「 」でそのまま | 「背中は自分で洗えないんだ」 |
| 観察した事実 | 数・量・時間・見た形 | 右すねの外側に2cmほどの赤み |
| 行った介助・対応 | したことを動詞で | 背中のみ介助し、前身は自分で洗ってもらった |
| 報告先・次の予定 | 誰にいつ伝えたか | 9時40分に看護職員Eに報告 |
全部を毎回書く必要はありません。「本人の言葉」と「観察した事実」のどちらかが必ず入っていること、そして気になることがあった回は報告先が入っていることを目安にします。
3. NG→OKで見る、介護記録の直し方
「特変なし」は、1つの事実に置き換える
NG日中特変なし。穏やかに過ごされた。
OK昼食は主食10割・副食8割。14時の歌の時間に「昔よく歌った」と話し、3曲を一緒に歌った。15分過ぎから椅子にもたれ、居室へ戻って休んだ。
「特変なし」は、翌月に読み返しても比べる材料になりません。量・時間・言葉のどれか1つでも残れば、変化に気づけます。
「不穏」「徘徊」は、見た行動で書く
NG夕方から不穏となり、徘徊が見られた。
OK17時10分から18時までの間に、居室と食堂の間を5回往復した。「うちに帰らないと、子どもが待ってる」と2回話した。「もう暗いので、明るくなってから一緒に考えましょう」と伝え、食堂の窓際の席でお茶を飲んだ。18時5分、椅子に座ったまま周りを見ていた。
「不穏」は書いた人の受け取り方で、読んだ人には何時に何が起きたか分かりません。回数・時間・言葉で書くと、同じ時間帯に起きていることが見えて、対応を変える手がかりになります。
「拒否」は、言葉と状況で書く
NG入浴拒否。説得したが応じず、入浴中止。
OK10時に入浴の声をかけると「今日は寒いからやめとく」と話した。室温は21度。11時30分にもう一度声をかけると「じゃあ入ろうか」と話し、11時40分から一般浴に入った。
断られたことを「拒否」の一語で片づけると、次の職員が同じ時刻に同じ声かけをします。理由にあたる言葉と、時間をずらした対応が残っていれば、うまくいった方法が引き継げます。
バイタルは、測った値だけを書く
NG体温37.4度。微熱だが問題なし。入浴は可とした。
OK9時、体温37.4度、脈拍84、血圧132/78。「少し寒い」と話す。9時5分に看護職員Eに報告し、入浴は見合わせて清拭に変更するよう指示を受けた。9時30分、清拭を行った。
「問題なし」「入浴は可」は、介護職員が決めることではありません。値を書き、報告した時刻と受けた指示を書きます。
皮膚のことは、見たものだけを書く
NG右すねに内出血。ぶつけたものと思われる。
OK9時15分、入浴時に右すねの外側に2cmほどの赤みと、周囲に薄い紫色の変色を確認した。本人は「痛くない」と話した。9時40分に看護職員Eに報告した。前日の記録には記載がない。
原因の推測は書きません。発見した時刻・部位・大きさ・色・本人の言葉・報告先までが介護職員の記録です。
食事は「全量」「少量」より数で
NG夕食少量。食欲低下あり。
OK夕食は主食8割、副食5割。「今日はおなかがいっぱい」と話し、18時25分にスプーンを置いた。水分は食後に100ml飲んだ。昼食は主食10割・副食8割だった。
「少量」の幅は人によって違います。割合とmlで書くと、3日分を並べたときに減っているかが分かります。
4. 場面別の文例
（ ）の中は、入所者と施設に合わせて書き換えてください。
食事・水分
（ 12 ）時（ 05 ）分、食堂で昼食。主食（ 10 ）割、副食（ 7 ）割、汁物全量。自分でスプーンを持ち、途中で（ 2 ）回手を止めて休んだ。「このお魚はやわらかくておいしい」と話す。（ 12 ）時（ 40 ）分、食後に水分（ 150 ）mlを飲んだ。
水分をすすめた回
（ 15 ）時（ 00 ）分、居室で水分をすすめると「あまりほしくない」と話した。（ 15 ）時（ 30 ）分、ホールで他の方と一緒にお茶の時間にしたところ、（ 100 ）mlを飲んだ。この日の水分摂取は（ 850 ）ml。（ 16 ）時（ 00 ）分に看護職員（ E ）に報告した。
むせがあった回（医療判断はしない）
（ 12 ）時（ 15 ）分、昼食中に汁物を飲んだあと、（ 2 ）回続けてむせた。すぐに食事を止め、背中をさすり、姿勢を深く座り直してもらった。むせは（ 1 ）分ほどでおさまり、顔色の変化はなかった。（ 12 ）時（ 20 ）分、看護職員（ E ）に報告。その後は汁物を残し、主食（ 8 ）割を食べた。
排せつ
（ 10 ）時（ 30 ）分、「おしっこに行きたい」と話されたため、トイレへ誘導。立ち上がりは手引きで介助、ズボンの上げ下げは手すりを持って自分で行った。排尿あり。（ 10 ）時（ 45 ）分、居室へ戻った。
排便がない日が続いたとき
（ 9 ）月（ 12 ）日。最終排便は（ 9 ）月（ 9 ）日。本人に腹部の張りを尋ねると「少し張ってる気がする」と話した。（ 10 ）時（ 00 ）分、看護職員（ E ）に（ 3 ）日間排便がないことと本人の言葉を報告し、水分と活動の様子を見るよう指示を受けた。
入浴・皮膚の観察
（ 9 ）時（ 15 ）分、一般浴。洗身は背中のみ介助し、前身とお腹は自分で洗った。「背中は届かないんだよ」と話す。湯の温度は（ 40 ）度。（ 9 ）時（ 35 ）分、上がったあとに右かかとに（ 1 ）cmほどの皮むけを確認し、（ 9 ）時（ 40 ）分に看護職員（ E ）に報告した。
入浴を断られた回
（ 10 ）時（ 00 ）分、入浴の声かけに「今日はやめておく」と話した。理由を尋ねると「朝からだるい」とのこと。体温（ 36 ）度（ 5 ）分。（ 10 ）時（ 10 ）分に看護職員（ E ）へ報告。（ 14 ）時（ 00 ）分にもう一度声をかけると「じゃあ入ろうか」と話し、（ 14 ）時（ 10 ）分から一般浴に入った。
移乗・移動
（ 7 ）時（ 20 ）分、ベッドから車いすへ移乗。端座位は自分で保てた。立ち上がりは前方から手引きで介助。足の運びは左足が（ 1 ）歩分遅れるため、職員が左側に立って声をかけた。食堂まで車いすを自分でこいで移動した。
夜間の巡視
（ 0 ）時（ 30 ）分、訪室。仰向けで入眠していた。呼吸音に変わりはない。（ 2 ）時（ 10 ）分、ベッドに腰かけていた。「トイレに行きたい」と話されたためトイレへ誘導し、排尿あり。（ 2 ）時（ 25 ）分、臥床。（ 4 ）時（ 00 ）分の訪室時は入眠していた。
眠れない夜の記録
（ 1 ）時（ 00 ）分、居室の電気がついており、ベッドに座って窓の外を見ていた。「目が覚めちゃって眠れない」と話す。ホールへ誘い、温かいお茶を（ 100 ）ml飲んだ。（ 1 ）時（ 30 ）分、「少し眠くなった」と話し、居室へ戻って臥床。（ 2 ）時（ 00 ）分の訪室時は入眠していた。
認知症の人の行動を事実で書く
（ 16 ）時（ 40 ）分、玄関の方へ歩いて行き、扉の前で（ 2 ）分ほど立っていた。「仕事に行かないと」と（ 3 ）回話した。「今日はもう遅いので、明日の朝に一緒に考えましょう」と伝え、ホールの窓際の席に座ってお茶を飲んだ。（ 17 ）時（ 10 ）分、他の方と新聞の写真を見ながら話していた。
同じことを何度も尋ねられた回
（ 10 ）時から（ 11 ）時の間に「娘はいつ来るの」と（ 5 ）回尋ねられた。そのたびに「（ 土 ）曜日に来られる予定です」と伝え、カレンダーの（ 土 ）曜日に丸をつけて見せた。（ 5 ）回目のあと、カレンダーを自分で指して「ここだね」と話した。
活動・役割・会話
（ 14 ）時（ 00 ）分、ホールで季節の飾り作り。折り紙を折る工程を担当し、（ 12 ）枚を折った。「昔は裁縫をしていたから、手先は得意なの」と話す。他の方に折り方を教える場面があった。（ 14 ）時（ 50 ）分、居室へ戻って休んだ。
家族の面会
（ 16 ）時（ 20 ）分から（ 16 ）時（ 50 ）分、長女が面会。相談室で写真を見ながら話した。長女から「家にいたときより顔色がいい」とのこと。本人は見送りのあと「来てくれてうれしかった」と話した。長女へ、（ 10 ）月の受診の予定を伝えた。
体調の変化を報告した回
（ 11 ）時（ 00 ）分、朝から口数が少なく、昼食前の声かけに「しんどい」と話した。体温（ 37 ）度（ 8 ）分、脈拍（ 92 ）、血圧（ 128 ）/（ 76 ）。（ 11 ）時（ 05 ）分、看護職員（ E ）に報告。（ 11 ）時（ 20 ）分、看護職員の指示で居室で臥床し、（ 30 ）分ごとに様子を見ることとなった。（ 12 ）時（ 00 ）分、体温（ 37 ）度（ 9 ）分。看護職員が主治医に連絡した。
受診に同行した日
（ 9 ）時（ 30 ）分、職員（ C ）が付き添い、（ 〇〇 ）クリニックを受診。（ 11 ）時（ 00 ）分に帰所。診察の内容は看護職員（ E ）が医師から聞き取り、記録した。本人は「待つのが長かった」と話し、帰所後に水分（ 150 ）mlを飲んで居室で休んだ。（ 11 ）時（ 30 ）分、長女へ受診した事実を電話で伝えた。
転倒に気づいたときの第一報
（ 15 ）時（ 10 ）分、居室の前を通ったとき、ベッドの右側の床に座っている（ 入所者A ）さんを発見した。右手を床についた姿勢だった。「立とうとしたら、ふらっとした」と話す。頭を打ったかを尋ねると「打ってない」とのこと。見える範囲に出血・変形はない。その場で動かさず、（ 15 ）時（ 11 ）分に看護職員（ E ）を呼んだ。看護職員の確認後、（ 15 ）時（ 20 ）分に（ 2 ）名でベッドへ移った。（ 15 ）時（ 30 ）分、管理者（ L ）へ報告。事故報告書は別に作成する。
身体的拘束をしない工夫をした記録
（ 20 ）時（ 00 ）分、ベッドから降りようとする動きが（ 3 ）回あった。柵で囲むのではなく、ベッドの高さを（ 35 ）cmまで下げ、降りる側の床にマットを敷いた。（ 20 ）時（ 30 ）分、「トイレに行きたかった」と話されたためトイレへ誘導し、排尿あり。（ 21 ）時（ 00 ）分、臥床し入眠。（ 10 ）月（ 5 ）日のユニット会議で、就寝前のトイレ誘導の時刻を（ 20 ）時に変えることを話し合う。
看取り期の記録
（ 10 ）時（ 00 ）分、居室で臥床。声をかけると目を開け、うなずいた。口腔内を湿らせたスポンジでぬらすと、口を動かした。表情にゆがみはない。（ 10 ）時（ 30 ）分、長男が来所し、手を握って話しかけた。「お父さん」と呼ぶと、まつげが動いた。（ 11 ）時（ 00 ）分、看護職員（ E ）が様子を確認した。室内の照明を落とし、好きだった（ 演歌 ）を小さな音量で流した。
5. 夜勤の記録と申し送り
夜勤の記録は、翌朝の職員が「何を引き継いだか」で読みます。巡視の時刻と、起きていた時間だけは落とさないようにします。
| 書くこと | 例 |
|---|---|
| 巡視の時刻と様子 | 0時30分・2時10分・4時00分の訪室時の姿勢と入眠の有無 |
| 夜間の排せつ | 回数と時刻（0時30分・4時10分の2回） |
| 起きていた時間と言葉 | 1時から1時30分まで座っていた。「目が覚めちゃって」 |
| いつもと違ったこと | 日中にはなかった動き、咳、発汗 |
| 報告したこと | 看護職員へ報告した時刻と受けた指示 |
| 日勤へ渡すこと | 朝の様子で見てほしい点 |
夜勤から日勤への申し送り（例）
（ 入所者A ）さん: 夜間の排尿（ 2 ）回（（ 0 ）時（ 30 ）分・（ 4 ）時（ 10 ）分）。（ 1 ）時から（ 1 ）時（ 30 ）分まで起きて座っており、お茶（ 100 ）mlを飲んで入眠。（ 6 ）時（ 40 ）分の時点で「よく寝たよ」と話す。朝食の摂取量を見てほしい（前日の夕食は副食（ 5 ）割）。／（ 入所者B ）さん: （ 23 ）時に咳が（ 5 ）回あり、（ 23 ）時（ 10 ）分に看護職員（ E ）へ電話で報告。朝の体温を測るよう指示を受けている。
日勤から夜勤への申し送り（例）
（ 入所者A ）さん: 右かかとに（ 1 ）cmの皮むけを（ 9 ）時（ 35 ）分に発見し、看護職員（ E ）が処置済み。夜間は寝具が当たらないよう、かかとの下に薄いクッションを入れる。／（ 入所者C ）さん: （ 16 ）時台に玄関へ向かう動きが（ 2 ）回あった。夕食後にホールで過ごすと落ち着いていた。夜間も同じ時間帯に注意。
申し送りは、名前・事実・やってほしいことの3つだけにします。感想や評価を入れると、必要なことが埋もれます。
6. 計画とつながる記録にする
記録は、施設サービス計画の目標に照らして読み返されます。目標と同じ言葉を1語でも入れておくと、モニタリングのときに探す手間が消えます。
| 計画の目標（例） | 記録に入れる言葉 |
|---|---|
| 食堂で他の方と一緒に食事をする | 「食堂で」「他の方と同じテーブルで」 |
| 日中にトイレで排尿する | 「トイレへ誘導」「排尿あり」の時刻 |
| 週に1回、得意な手仕事の役割を持つ | 「折り紙を12枚折った」「他の方に教えた」 |
| 夜間に3時間続けて眠る | 巡視時刻ごとの入眠の有無 |
施設サービス計画の目標の立て方は施設ケアプランの書き方に、居宅のケアマネジャーが読む記録の形は居宅介護支援経過（第5表）とモニタリングの書き方にまとめています。
7. 運営指導で見られやすい点
- 提供した具体的なサービスの内容が記録されているか：介助した内容が動詞で書かれているか
- 記録が整備され、保存されているか：基準は完結の日から2年間。条例の年限は指定権者で確認
- 身体的拘束等の記録に、態様および時間・心身の状況・緊急やむを得ない理由がそろっているか
- 事故の記録に、状況と採った処置の両方があるか
- 計画の目標に沿った記録があるか：目標と記録が別の話になっていないか
- 医療的な判断を介護職員が書いていないか：値と報告・指示の形になっているか
- 評価語だけの記録が続いていないか：「特変なし」が何日も並んでいないか
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まとめ
- 運営基準が求めているのは「提供した具体的なサービスの内容等の記録」。国が決めた介護記録の様式はないので、入れる項目を施設で決めておく
- 記録は、いつ／どこで／誰が／本人の言葉／観察した事実／行った介助／報告先の7つで組む
- 「特変なし」「不穏」「徘徊」「拒否」は、時刻・回数・言葉・量に置き換える
- バイタルは測った値を書き、良し悪しの判断は書かない。看護職員に報告した時刻と受けた指示を残す
- 皮膚の変化は、発見した時刻・部位・大きさ・色・本人の言葉・報告先まで。原因は推測しない
- 夜勤の記録は巡視の時刻と起きていた時間を落とさない。申し送りは名前・事実・やってほしいことの3つ
- 計画の目標と同じ言葉を記録に入れると、モニタリングがそのまま進む
- 記録の保存は基準では完結の日から2年間。条例で5年の自治体があるので指定権者で確認する
よくある質問
介護記録に、国が決めた様式はありますか？
ありません。運営基準が求めているのは「提供した具体的なサービスの内容等の記録」で、用紙の形は施設が決めます。だからこそ、どの職員が書いても同じ項目がそろうように、入れる要素を施設で決めておくことが大事になります。
「特変なし」と書いてはいけないのですか？
禁止されているわけではありませんが、読んだ人に何も伝わりません。食事を何割食べたか、何時に眠ったか、どんな言葉を話したかを1つでも書けば、いつもと違う日が来たときに比べられます。比べる材料を残すのが記録の役目です。
介護記録は何年保存すればいいですか？
介護老人福祉施設の運営基準では、記録を整備し、その完結の日から2年間保存することとされています。ただし、条例で5年間としている自治体があります。実際の年限は指定権者（都道府県・市町村）の条例で確認してください。