訪問介護計画書の書き方と記入例｜援助目標とサービス内容・手順書の文例、サ責がヘルパーに出す指示
訪問介護計画書は、サービス提供責任者がヘルパーに渡す「現場の設計図」です。ところが、ケアプランの第2表を写しただけの計画書や、「身体介護30分」とサービスの区分だけが並んだ計画書になっていると、新しいヘルパーが入ったときに何も伝わりません。
この記事では、訪問介護計画書と、その中身をヘルパーに伝える手順書の書き方を、記入例・援助目標・サービス内容・NG→OK・実施状況の把握の順にまとめます。毎回のサービス提供記録そのものの書き方は、デイサービス・訪問介護の記録の書き方で別に扱っています。
※様式は国が法定したものではなく、事業所・自治体によって異なります。最終的には指定権者（保険者）の定めに合わせてください。文例の利用者・職員・事業所・日付・数字はすべて架空です。単位数や加算の算定要件の細部、医療的な判断は書いていません。
訪問介護計画書の記入例（利用者1人分）
独居で、買い物と掃除に不安がある方の例です（架空）。
| 欄 | 記入例 |
|---|---|
| 日常生活全般の状況 | 独居。調理は（ 電子レンジ ）を使えば自分でできる。（ 右肩 ）が上がりにくく、（ 高い棚 ）と（ 浴室 ）の掃除が難しい。買い物は（ 週1 ）回、長男が付き添って行っていたが、長男の転勤で（ 9 ）月から行けなくなった。 |
| 本人の希望 | 「（ 台所 ）のことは自分でやりたい。重い物だけ手伝ってほしい」 |
| 家族の状況・希望 | 長男（ 県外 ）。「電話で様子は聞くが、週1回の買い物は無理になった」 |
| 居宅サービス計画との関係 | ケアプランの短期目標「（ 自分で食事の用意を続ける ）」に対応して、（ 買い物 ）と（ 浴室の掃除 ）を生活援助で支援する。 |
| 援助目標（長期・（ 6 ）か月） | 米・飲料などの重い物以外の買い物を、（ 自分で ）続ける。 |
| 援助目標（短期・（ 3 ）か月） | 買い物リストを本人が書き、ヘルパーと一緒に（ 2 ）回に1回は店まで行く。 |
| サービスの内容（生活援助） | 買い物（週（ 1 ）回・（ 60 ）分）／浴室とトイレの掃除（週（ 1 ）回・（ 30 ）分） |
| サービスの内容（身体介護） | 入浴の見守りと洗身の一部介助（週（ 2 ）回・（ 30 ）分） |
| 手順と留意事項 | 買い物は本人のリストを確認してから出発。レシートと釣り銭は（ 台所の引き出し ）の封筒に入れ、出納ノートに記入。浴室の床は（ 滑り止めマット ）を敷いてから作業する。 |
| 説明・同意・交付 | （ 2026 ）年（ 10 ）月（ 8 ）日に本人へ説明し、同意を得て交付。長男へは（ 10 ）月（ 9 ）日に電話で説明。 |
欄の名前は様式によって違いますが、生活の状況と希望／援助目標／サービスの内容と手順／留意事項／同意と交付という骨組みは変わりません。
1. 訪問介護計画を作るのはサービス提供責任者
居宅サービス基準では、訪問介護計画を作成するのはサービス提供責任者と定められています。管理者でもケアマネジャーでもヘルパーでもありません。
条文が求めている流れは次のとおりです。
- 利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえる
- 援助目標と、目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載する
- 居宅サービス計画に沿って作成する
- 利用者又はその家族に説明し、利用者の同意を得る
- 利用者に交付する
- 実施状況の把握を行う
- 変更したときも、同じ手続（説明・同意・交付）を行う
7番目を省略している事業所が少なくありません。計画を直したら、もう一度説明して同意を得て、渡すところまでが条文です。
2. ケアプランの丸写しにしない
NGケアプランのとおり、生活援助により在宅生活を支援する。
OKケアプランの短期目標「自分で食事の用意を続ける」に対し、訪問介護では（ 買い物 ）を週（ 1 ）回支援する。調理は本人が（ 電子レンジ ）を使って行えるため、ヘルパーは行わない。
訪問介護計画は、サービス提供責任者が訪問して確かめた生活の状況を書く書類です。ヘルパーがやらないことも書いておくと、訪問するヘルパーが変わっても支援の線がぶれません。
3. 援助目標は、本人ができることを残す形で書く
NG清潔を保持し、安全な在宅生活を送れるよう支援する。
OK（ 浴室とトイレ ）の掃除をヘルパーと分担し、（ 洗面所 ）は自分で続ける。
NG調理が困難なため、全面的に援助する。
OK（ 野菜を切る ）ところまでをヘルパーが行い、（ 火を使う ）工程は本人が行う。
「全面的に援助する」と書くと、できていたことまでヘルパーがやってしまい、半年後にできなくなります。どこまで本人がやるかを目標の中に入れてください。
4. 身体介護と生活援助は、区分が読み取れるように書く
身体介護と生活援助は区分が決まっています。計画と記録の両方で、どちらとして行っているのかが読み取れるようにします。
とくに迷いやすいのが見守り的援助です。これは単に様子を見ているという意味ではなく、安全を確保しつつ常時介助できる状態で行う自立支援のための援助で、身体介護として整理されています。
NG調理の様子を見守った。
OK台所で横に立ち、（ 野菜を切る ）順番を声かけで伝えた。（ フライパンを持ち上げる ）ところだけ手を添え、味付けは本人が行った。
生活援助として行えない行為は、計画にも記録にも書かない
生活援助には、提供できない行為があります。たとえば利用者本人以外の家族の分の調理や洗濯、利用者が使っていない居室の掃除、草むしり、ペットの散歩、大掃除、窓拭き、模様替え、特別な行事のための調理などです。
依頼された場合は、行った記録にするのではなく、依頼の内容／説明した事実／サービス提供責任者・ケアマネジャーへの報告を残します。
NGついでに庭の草むしりを30分行った。
OK（ 10 ）時（ 20 ）分、「ついでに庭の草を取ってほしい」と依頼あり。訪問介護では行えない内容であることを説明し、（ 10 ）時（ 30 ）分にサービス提供責任者（ H ）へ報告。（ 10 ）月（ 9 ）日にケアマネジャー（ K ）へ相談する。
なお、同居家族である利用者に対してヘルパーが訪問介護を行うことはできません。計画や文例をつくるときに取り違えないようにしてください。
5. ヘルパーへの手順書・指示の文例
サービス提供責任者の仕事には、ヘルパーに具体的な援助目標と援助内容を指示すること、利用者の状態の変化を把握すること、居宅介護支援事業者等へ情報提供することが含まれます。手順書は、その指示を形にしたものです。
| 欄 | 記入例 |
|---|---|
| 訪問の流れ | （1）インターホンを（ 2 ）回鳴らし、返事がなければ（ 玄関の鍵 ）を使う（本人の了承あり）（2）体調を聞き、（ 前回からの変わり ）を確認（3）買い物リストの確認（4）買い物（5）収納（6）出納ノートの記入（7）次回の予定の確認 |
| 声かけのしかた | （ 早口 ）だと聞き返されるため、（ 一文を短く ）区切って話す。急かさない。 |
| 本人の好み | （ 牛乳は低脂肪 ）、（ パンは6枚切り ）。産地を気にされるので棚の表示を読み上げる。 |
| 注意すること | （ 右肩 ）が上がらないため、（ 高い棚 ）への収納はヘルパーが行う。重い物は（ 2 ）袋までに分ける。 |
| お金の扱い | 預かり金は（ 買い物の都度 ）受け取り、レシートと釣り銭を（ 封筒 ）に戻して出納ノートに記入し、本人に見せて確認してもらう。 |
| 体調で気づいたとき | （ 熱っぽい ）（ 食事が残っている ）などがあれば、その場でサービス提供責任者（ H ）に電話。判断はしない。 |
| 緊急時 | （ 長男 ）（ 電話番号は別紙 ）→ サービス提供責任者 → ケアマネジャー（ K ）の順に連絡。 |
NG利用者の状態に応じて臨機応変に対応すること。
OK（ 体温が37度5分以上 ）または（ 朝食が半分以上残っている ）ときは、作業を止めてサービス提供責任者（ H ）に電話で報告する。
薬については、配剤された薬の確認と内服の手伝いまでが服薬介助です。飲む・飲まないの判断や量の変更は書きません。 薬が残っていたときは、見つけた事実と報告を記録します。バイタルも同じで、測った値と報告した時刻・受けた指示を書き、可否の判断は書きません。
6. 実施状況の把握とケアマネジャーへの連絡
計画を作ったあとは、サービス提供責任者が実施状況を把握します。実務では次の3つをまとめて記録に残すと、計画の見直しがしやすくなります。
- ヘルパーの記録の確認：目標に関係する場面が書かれているか。書かれていなければ、手順書の書き方を直す
- 本人・家族の意向の確認：定期の訪問で聞いた言葉をそのまま残す
- 目標の達成状況：できた／一部できた／できない と、回数や時間などの数字
NG特に問題なく経過しており、現行の計画を継続する。
OK（ 11 ）月（ 5 ）日訪問。買い物リストは（ 4 ）回中（ 3 ）回、本人が前日までに書けていた。店まで同行したのは（ 1 ）回（目標は2回に1回）。「歩くのは疲れるが、自分で選びたい」と話す。短期目標は一部達成とし、同行の頻度は（ 3 ）回に1回に見直してケアマネジャー（ K ）へ連絡した。
状態の変化、服薬の状況、生活の困りごとは、居宅介護支援事業者へ情報提供します。サービス担当者会議では、計画の変更を相談する場として使えます。
7. 運営指導で見られやすい点
- 作成者がサービス提供責任者になっているか
- 居宅サービス計画の丸写しになっていないか
- 援助目標と具体的なサービスの内容が書き分けられているか
- 利用者の同意が利用開始より前に得られ、交付した事実が残っているか
- 計画を変更したときに、説明・同意・交付をやり直しているか
- 身体介護と生活援助の区分が計画と記録から読み取れるか
- 生活援助として行えない行為が計画・記録に書かれていないか
- 実施状況の把握の記録があるか
- 記録が整備され保存されているか（基準は完結の日から2年間。条例の年限は指定権者で確認）
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まとめ
- 訪問介護計画を作成するのはサービス提供責任者。管理者やケアマネジャーではない
- 条文は、日常生活全般の状況と希望を踏まえ、援助目標と具体的なサービスの内容を書き、居宅サービス計画に沿って作り、説明・同意（利用者）・交付、実施状況の把握まで求めている
- 変更したときも、説明・同意・交付をやり直す
- ケアプランの丸写しにしない。ヘルパーがやらないことも書いておく
- 援助目標は「どこまで本人がやるか」を入れる
- 見守り的援助は身体介護。一緒に行った内容・声かけ・本人ができたことで書く
- 生活援助として行えない行為は、行った記録にしない。依頼の内容・説明した事実・報告を残す
- 手順書は「臨機応変に」ではなく、連絡する条件を数字で決めて書く
- 薬やバイタルは、事実と報告まで。可否の判断は書かない
よくある質問
訪問介護計画書は、ケアプランを書き写せばよいのですか？
居宅サービス基準の訪問介護計画は、居宅サービス計画に沿って作成しますが、丸写しにする書類ではありません。条文は「利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて」援助目標と具体的なサービスの内容等を記載するとしており、サービス提供責任者が自分で確かめた生活の状況を書く前提になっています。自治体の点検でも、ケアプランの丸写しになっていないかが見られます。
訪問介護計画を変更したときも、利用者に渡す必要がありますか？
居宅サービス基準では、訪問介護計画を変更した場合についても、作成したときと同じ手続が準用されています。つまり利用者又はその家族への説明、利用者の同意、利用者への交付が必要です。軽微な修正であっても、説明した日付と同意・交付の事実を記録に残しておくと、運営指導のときに説明しやすくなります。